ERCP ve İleri Endoskopik İşlemler

1. ERCP:

Safra yolları, karaciğer ve pankreas hastalıklarının tedavisinde güvenle kullanılan ERCP hastayı açık cerrahinin risk ve komplikasyonlarından kurtarmakta, bu sayede son derece konforlu bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.

ERCP tedavisinin kullanıldığı hastalıklar

ERCP başta safra kanalı olmak üzere; sindirim sistemi organları olan karaciğer, safra kesesi ve pankreasta oluşan bazı hastalıkların tedavisi için uygulanan, endoskopla 12 parmak bağırsağına açılan ağızdan girilerek yapılan tedavi yöntemidir.

Safra kanalı taşları

Periampuller bölge tümörleri (Pankreas başı-papilla vateri-koledok alt uç)

Kolanjit (Safra yolu iltihapları)

Bilier pankreatitler

Safra yolu yaralanmaları

Safra yoluna açılan karaciğer kistleri

Oddi sfinkteri fonksiyon bozuklukları

Safra yolu hastalığı nedeniyle yakınmaları bulunan hastalarda gerekli tetkikler neticesinde uzman doktor tarafından konulan tanı sonrasında ERCP uygulaması yapılmaktadır.

ERCP uygulaması öncesinde kanama gibi durumlar kontrol altına alınmalıdır.
Safra yolu hastalığı nedeniyle yakınmaları olan ve ERCP planlanan hastalarda ilk olarak ultrason ile karaciğer, safra kesesi, safra yolları ve pankreas ayrıntılı olarak incelenmektedir. Bu yöntemle yeterli sonuç alınamazsa; MR kolanjiyografi, MRİ ve BT ile bu bölge hastalıkları araştırılmaktadır. Aynı zamanda hastanın karaciğer fonksiyon testleri, sarılık testleri, kanama-pıhtılaşma bozuklukları değerlendirilmektedir. ERCP uygulanması planlanan hastalarda genellikle bulunan sarılığın karaciğer dışı safra yolu tıkanıklarından kaynaklandığı ortaya konulmalıdır. İşlem öncesi enfeksiyon ve kanama-pıhtılaşma bozuklukları mevcutsa bu bozukluklar kontrol altına alınarak ERCP işlemi gerçekleştirilmelidir.

ERCP işleminde yapılması gerekenler

İşlem öncesinde hasta 6-8 saat aç kalmalı, gerekiyorsa genel anestezi için gerekli tetkik ve konsültasyonlar yapılmalı, hasta ve yakınları işlem sırasında oluşabilecek olası risk ve komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmelidir.

İşlem skopi (röntgen) altında yapıldığı için hastanın gebelik durumu sorgulanması gerekmektedir. (İşlem hamilelerde gerekirse MR altında da uygulanabilir.

ERCP işlemi uygun hastalarda damar yoluyla verilen ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar eşliğinde kontrollü sedasyon altında;  riskli olgularda ise genel anestezi altında ağrısız ve konforlu bir şekilde gerçekleştirilmektedir. İşlem esnasında; safra kanalının bağırsağa açıldığı 2-3 mm`lik ağızdan (papilla) kateter denilen borularla girilerek kontrast madde verilir ve safra kanalı içerisindeki hastalığın tanısı konur. Genellikle safra kanalı ağzı kesildikten sonra safra kanalındaki taş-çamur ve iltihap, basket ve balon denilen özel ERCP malzemeleriyle boşaltılır. Hastalığın durumuna göre stent denilen (plastik veya metal) borular yerleştirilir.  Gereken olgularda histopatolojik inceleme için biyopsi alınarak işlem sonlandırılır. İşlem esnasında fotoğraf ve skopi görüntüleri dijital ortamda kaydedilir.

ERCP işlemi deneyimli merkezlerde uzman hekimler tarafından uygulandığında % 90-95 oranında başarıya ulaşılabilmektedir. Hastaların genel durumunun bozuk olması (solunum bozukluğu, kalp yetmezliği nedeniyle yatamaması), batın içinde asit olması, pıhtılaşma bozuklukları, uzun süreli sarılıklar, safra yolu ve pankreas tümörlerinde kitlenin çok büyük olması, geçirilmiş mide ameliyatları işlemin başarı şansını azaltabilir.

İşlemin yan etkileri

Safra kanalı ile pankreas kanalının yakın komşuluğundan dolayı ERCP işlemine bağlı en sık görülen komplikasyon akut pankreatittir. Akut pankreatit görülme sıklığı % 5-15 arasında değişmekte olup, olguların % 90`ında 2-3 gün içerisinde bu komplikasyon hızla düzelmektedir.

Kolanjit olarak adlandırılan safra kanalı iltihapları ERCP sonrası en sık görülen ikinci komplikasyondur. İşlem öncesi enfeksiyon bulguları olan hastalarda enfeksiyonun devamı şeklinde ve genel durumu bozuk tümör olgularında ve safra kanalında çok sayıda taşın bulunduğu durumlarda enfeksiyona daha sık rastlanılmaktadır.

ERCP işlemi esnasında kanama ve işlemden sonra kan verilmesine kadar giden ciddi kanamalara çok seyrek olarak rastlanmaktadır. Kanamaların birçoğu kendiliğinden durmaktadır.

ERCP`nin en ciddi ve önemli istenmeyen yan etkisi bağırsak delinmesidir. Böyle bir durumda ameliyatsız tedavi şansı mevcut olduğu gibi hastaların bir grubuna da cerrahi müdahale gerekmektedir.

Açıklamalar bilgi verme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için hekiminiz ile iletişime geçiniz.

2. Endoskopi-kolonoskopi:

Endoskopik işlemler kabaca; ağızdan girilerek yapılan ve yemek borusu (özofagus), mide (gastrik) ile onikiparmak bağırsağını (duodenum) incelemeye yarayan “özofagogastroduodenoskopi” (ÖGD ya da yaygın olarak yanlış bilinen şekliyle endoskopi); makattan girilerek yapılan ve kalın bağırsak (kolon) ile bazı durumlarda ince bağırsağın son kısmını (terminal ileum) da incelemeye yarayan “kolonoskopi”dir. İşlemler hastanın rahatsızlık hissini azaltmak ve işlem konforunu artırmak için lokal anestezi ile birlikte damardan ilaç verilerek uygulanan “sedasyon” altında yapılır.

Endoskop; esnek, bükülebilir, ucunda minik bir kamera olan ve işaret parmağı kalınlığında tüp şeklinde ileri teknoloji ürünü bir cihazdır. Ucundaki kamera, mide veya bağırsağın iç yüzünün görüntüsünü yüksek çözünürlüklü bir televizyon ekranına yansıtır. Bu sayede polipler, tümörler, iltihabi değişiklikler, kanamaya yol açabilen damarsal genişlemeler veya başka patolojik değişiklikler varsa görülür. Endoskopi sırasında saptanan normal olmayan dokuların mikroskopik incelenmesinin yapılabilmesi (patoloji tetkiki) için küçük örnekler alınabilir (biyopsi) veya polip adını verdiğimiz yapılar tamamen çıkarılabilir.

ÖGD işlemi sırasında rahatça nefes alınabilir, ağrı hissedilmez, yalnızca havanın gerginliği hissedilir. Endoskopun görüş alanının açılması için mide içine doğru aralıklarla hava üflenir. Endoskopun çıkartılması sırasında üflenen bu hava kısmen geri emilir. İşlem sonrası geri kalan hava, ağız ve anüs yoluyla çıkartılan gaz ile tahliye edilir. Endoskopi genellikle 5-10 dakika sürer. Eğer hasta isterse sakinleştirici ve ağrı kesici yapılmadan da tetkik yapılabilir.

Kolonoskopi incebağırsakların son noktasından başlayıp, anüste sonlanan yaklaşık 1,5-2 m uzunluğundaki kalın bağırsağın (kolon); kolonoskop denilen bükülebilir bir aletle anüsten girilerek yapılan incelenmesi işlemidir. İşlemden önce yapılacak diyet ve boşaltıcı ilaçlar ile bağırsağın çok iyi temizlenmiş olması işlemin değerini arttıracaktır. Bu nedenle hastalarımız işlemden 72 saat önce katı gıda alımını kesmeli ve işlem gününe kadar sadece sıvı gıdalarla beslenmelidir. Diyetin içeriği ve kullanmakta olduğunuz kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, coumadin vs) için lütfen hekiminize danışınız. 72 saat süren sıvı diyetini takiben işlemden bir gece önce hekiminiz tarafından yazılan boşaltıcı ilaçları, hekiminizin tarif ettiği şekilde kullanmalısınız. O gece ishal olunacağı için bol su alınmalıdır.

Açıklamalar bilgi verme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için hekiminiz ile iletişime geçiniz.

3. EMR VE ESD:

Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR) ve Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD) adı verilen yöntemler ile sindirim sisteminde erken aşamadaki poliplerin ve tümörlerin çıkarılması sağlanmaktadır. Sindirim sistemi polipleri saplı ve sapsız polipler olarak adlandırılmaktadır. Saplı polipler kesilerek standart polipektomi adı verilen uygulama ile çıkartılabilmektedir. Sapsız polipler ise EMR ile kabartma olarak tabir edilebilecek şekilde elevasyon yapılarak alınabilmektedir. EMR sayesinde erken aşamadaki lezyonlara müdahale edilebilmektedir. Bu polipler daha büyük ve derine kadar gidiyor ise ESD yöntemiyle bu lezyonlar alınabilmekte, hasta erken evrede bu rahatsızlıktan kurtulabilmektedir.

Hangi hastalıklarda kullanılmaktadır?

• Yemek borusundaki polip ve erken evre kanserler
• Midedeki polip ya da erken evre kanserlerde
• Rektumdaki polipler
• Kalın bağırsaklardaki polipler ve erken evre kanserler

Sindirim sistemindeki polipler büyüdükçe kansere yol açma riski de artmaktadır. Erken aşamadaki lezyonlar kansere dönüşmeden pratik bir şekilde alınmaktadır.  Bu sayede başka bir işleme gerek kalmamaktadır. Standart yöntemlerle polip kesilip çıkartıldığında o bölgede nüks olabilmektedir. Fakat EMR yöntemiyle özellikle de 1cm’in üzerinde ki poliplerin tamamını çıkarıldığı için hem patoloji için yeterli doku sağlanmakta, hem tamamı alındığı için yeniden bir nüks olma ihtimali ortadan kalkmaktadır.

Nasıl uygulanmaktadır?

Bu polipler endoskopi veya kolonoskopi işlemi esnasında tespit edilmektedir. Bunun ardından poliplerin hangi yöntemle çıkarılacağına karar verilmektedir.  Süresi lezyonun büyüklüğüne ve polipe göre değişmektedir. Küçük yani 1-2 cm’lik poliplerde hemen 1-2 dk içerisinde uygulanmaktadır. Zaten endoskopi ve kolonoskopi sırasında tespit edilen polipler belli özelliklere uyuyorsa hasta hiç uyandırılmadan işlem tamamlanmaktadır.

Kişi normal endoskopi ve kolonoskopi işlemi yaptıracak şekilde hazırlanır. İşlem kalın bağırsak bölgesinde yapılacaksa poliplerin rahatça görülmesi için 1 gün öncesinden doktorun önerdiği şekilde kolonoskopide olduğu gibi bağırsak temizliği yapılmalıdır. Yemek borusu, mide ya da ince bağırsakta bir işlem yapılacaksa kişinin 8 saatlik açlıkla gelmesi yeterli olmaktadır. Hastanın kan sulandırıcı, diyabet ilaçları ya da kullandığı farklı medikal tedaviler varsa doktoruna bunları belirtmelidir. Bu sayede önceden planlama yapılmaktadır.

EMR endoskopi ünitesinde; video kamera ve diğer cihazlarla donatılmış, ince uzun bir borudan oluşan mekanizma ile yapılmaktadır. Yemek borusundaki, midedeki ya da ince bağırsağın üst kısmındaki alan için endoskop ile ağız bölgesinden girilmektedir. Kolondaki lezyonlar için ise tüp anüsten geçirilmektedir. Polip değerlendirildikten sonra hangi yöntemle çıkarılacağına karar verilmektedir. O bölgede kazıma işlemi yapılarak üstteki doku çıkartılmaktadır. Dokunun altına bir sıvı enjekte etmek için endoskoptan bir iğne geçirilir, polipin altına bir enjeksiyon yapılarak, kabartma işlemi yapılır. Bu uygulama kanserli dokunun diğer katmanlardan ayrılmasına yardımcı olur. Daha sonra sınırları belirlenerek alınmaktadır. Cihazın en önemli özelliği yüksek çözünürlüğe sahip olmasıdır.  Bir de ışık dalga boylarını değiştirerek görünmeyen polipler de görünür hale getirmektedir. Dolayısıyla polipin saptanma oranı da artmaktadır.

Açıklamalar bilgi verme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için hekiminiz ile iletişime geçiniz. 

4. TAMIS:

Transanal endoskopik cerrahi olarak bilinen yöntem rektumda (kalın bağırsağın son kısmı) yer alan iyi huylu poliplerin ve erken evre rektum tümörlerinin tedavisinde özel ekipmanlar ve ileri düzey bir teknik ile yapılan minimal invaziv cerrahi yöntemdir.

Hangi hastalıklarda kullanılır ?

1. Rektum yerleşimli geniş tabanlı polipler (iyi huylu, kolonoskopi ile çıkarılamayacak, geniş tabanlı)
2. Erken evre rektum kanserleri (mukoza ve submukoza ile sınırlı, lenf nodu metastazı olmayan)
3. Rektum yerleşimli gastrointestinal stromal tümörler (GIST)
4. Rektovajinal fistül (rektum ve vajina arası yol oluşması)
5. Rektum cerrahisi sonrası gelişebilen kanama ve kaçak gibi anastomoz komplikasyonlarının tedavisi

Tüm polipler tek parça şeklinde ve sağlam sınırlar ile çıkarılmalıdır. Doğru bir patolojik inceleme ancak bu şekilde çıkarılan bir polipte yapılabilmektedir. Eğer bir polip tek parça ve sağlam sınırlar ile çıkartılamayacak ise işlem sırasında video görüntü kaydı yapıldıktan sonra biyopsi alınarak deneyimli bir merkeze yönlendirilmelidir.

Açıklamalar bilgi verme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için hekiminiz ile iletişime geçiniz.